找黃貞瑜醫師聊療不孕、助孕規劃與荷爾蒙

  自西元1960年代口服排卵藥Clomiphene問世以來，造福了許多難孕婦女。至今，Clomiphene是多囊性卵巢患者和許多排卵困難婦女的第一線排卵用藥，在台灣，也是唯一健保有給付的排卵用藥。此藥可以達成大約三成的懷孕率，而多胞胎的機率不到10%。然而，由於Clomiphene有抗雌激素（Antiestrogen）特性，會影響雌激素在子宮內膜的增厚作用，因此較不利於胚胎著床，也影響子宮頸黏液，而使得自行同房時精蟲較不易通過子宮頸。此外，年紀較大、游離雄性素較高、BMI較高(較肥胖)、LH較高、或有胰島素阻抗者，對於此藥的反應相對而言比較差。

    前篇所提及的胚胎冷凍或卵子冷凍，都需要不孕症療程的基本花費再加上冷凍的費用，這是目前台灣健保無力給付的，因此有需求的患者必須考量到這個經濟層面。如果經濟能力暫且無法負擔胚胎冷凍或卵子冷凍，或者時間上無法等待兩週的誘導排卵療程與取卵，「在化學治療之前先注射柳菩琳之類的長效型GnRH agonist」 是另一種選擇。此項選擇雖然健保也沒有給付，但比之冷凍胚胎或卵子可能花費十五萬以上（各家機構定價不一），注射長效型GnRH agonist每個月花費大約六千至八千元(視廠牌而定)，對於荷包的負擔的確小了許多。
   「在化學治療之前先注射柳菩琳之類的長效型GnRH agonist」原理簡單來說：就是靠此類藥劑讓初期的卵泡乖乖躲在卵巢內，不要繼續發育，因為發育中的卵泡會比較容易受到化療的傷害。這種方法在學理上是非常令患者振奮的，因為它可以不用承擔不孕療程的風險(如卵巢過度刺激)、所費的金錢、所必須延後化療的時間；但是臨床的實際面卻沒有對等振奮的成果－－近年學界針對此方法的各個大小研究綜合起來進行多研究分析，發現這種方法的確可以讓患者在停止化療後回復自發性排卵和月經的比率提升，但是對於最終的受孕率卻沒有幫助！這可能是因為卵巢內的存量可以藉由此方法受到保存，卻無法保證卵子的品質在化療摧殘後仍能夠好到可以成功受精......。
    因此，對於有時間等待化療、有經濟能力承擔不孕療程的罹癌婦女，我們還是會建議以胚胎冷凍（已婚者）或卵子冷凍（未婚者）為首選，長效型GnRH agonist的注射仍屬較次等的選項。而不管哪一種選項，都是化療開始前就要進行！

  上一篇所提及的胚胎冷凍，是較能確保之後成功懷孕的方式，但在台灣現行法律中，已婚婦女才可以進行。若是未婚的女性，就只能接受卵子冷凍了。
  無論是胚胎冷凍或卵子冷凍，之前都需接受取卵，而卵子數目愈多，後續的成功率愈高。在生理狀況下，每次正常週期最終只有一個濾泡可成熟至排卵，若要增加可成熟至排卵的濾泡數以增加後續成功懷孕率，取卵前勢必要靠人工藥物的介入來誘發較多的卵泡。然，由於人工藥物介入後所誘發的濾泡愈多顆，血液中雌激素的濃度往往隨之升高；因為乳癌的復發很可能受到高雌激素的推波助瀾，因此在乳癌的病人身上，就必須權衡，不能一味為了高成功率而追求高濾泡數。
　我們在服務想要進行胚胎冷凍或卵子冷凍的罹癌女性，前置必需的誘導排卵療程會盡量不延誤到化療開始的時間，而在乳癌患者，更要採取雌激素不要升太高的用藥。
　在盡量減少延誤化療開始時間的這方面，首要還是得靠癌症治療團隊及早轉診諮詢，而患者本身在接受癌症治療之前，也要有及早規畫未來生育需求的概念；否則如果都已經打了幾次化療後，才想到生育的計劃，很可能為時已晚（尤其是年齡較大的女性，卵巢存量往往經過化療就所剩無幾了）。而在我們的專業方面，目前最新的概念是隨時可開始療程（傳統的方法必須配合月經，因此會多浪費好幾天等待），而誘導排卵的天數，也隨著醫療發展而縮短。

   隨著各類癌症治療的進步，現今醫學能為罹癌女性規劃治療的藍圖，已從以前的「只求存活率」，更精緻地往「兼顧生育需求」進化。
   癌症婦女所面臨的生育力傷害，主要在於化學治療藥物對生殖細胞的殺傷力，有可能讓卵巢的存量與品質蒼老十歲有餘！此外，某些癌症所必需的放射線治療, 若無法避開骨盆腔器官，對於生殖細胞的殺傷力也不容小覷。而接受同樣的癌症化療或放療，40歲以上婦女的卵巢功能因為比之40歲以下的婦女較為衰退，因此癌症治療後的月經回復率(亦及卵巢回復排卵功能)比40歲以下的女性更低。
   罹癌女性如果想要生baby, 有希望嗎? 隨著生殖醫學的進步，這個夢想的達成率已愈來愈高。大抵而言有下列幾種選擇：

   子宮體分為：子宮內膜（鋪在最內層，每次月經來潮時會剝落）、子宮肌肉層（主收縮，用以生產後和月經來潮後之止血等）、漿膜層（披在子宮上，如同子宮的外衣）。子宮體癌最常見的型態為子宮內膜癌。台灣的子宮體/子宮內膜癌發生率，隨著飲食的西化，有節節上升的趨勢。台灣政府官方統計：子宮體/子宮內膜癌的粗發生率，由西元1988年每十萬人口中有0.69人罹患子宮體/子宮內膜癌，進展至西元2008年，每十萬人口竟高達12.48人！但幸好子宮體/子宮內膜癌患者因為容易自我早期發現（通常早期就會陰道異常出血），因此整體的預後還算不錯，平均五年存活率可達八成。

    陰道是女性外生殖器通往子宮頸的通道。陰道的原發性癌症發生率非常低，只占婦女生殖器官癌症中的2%。和子宮頸癌與外陰癌相似，發生率在不同地區會有差異，主要是與「人類乳突病毒(HPV)感染率」和「抹片篩檢是否普及以早期發現陰道癌」有關。陰道癌如果在夠早期就發現，95%患者於診斷的五年後仍可存活；但晚期患者的五年存活率則非常低。

    外陰的範圍包括大小陰唇、陰蒂、陰道口和尿道口周圍。外陰癌的發生率很低，只占婦女生殖器官癌症中的3-5%。台灣本土的官方統計發生率：大約每十萬人中只有一人。發生率在不同地區會有差異，主要是因為外陰癌和子宮頸癌有點像，和人類乳突病毒(HPV)的感染率及抽菸都有相關。外陰癌如果在夠早期就發現，八成患者於診斷的五年後仍可存活；但晚期患者的五年存活率則低至三成。年逾65歲的婦女罹患外陰癌的機率相對較高，但年輕族群若有感染HPV或抽菸也會提高風險。

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記者會媒體新聞稿

  卵巢不僅是卵子發育的場域，也負責產生女性的雌性激素和黃體素。卵巢癌的死亡率在所有婦科癌症位居次高。台灣卵巢癌的發生率雖然不高（十萬人中不到兩人），但由於不易早期發現，大部份被發現的時候已有遠端轉移和擴散。五年存活率因發現的期別有很大的差別：早期卵巢癌5年存活率可高達八九成，但晚期病灶之5年存活率少於五成。因此，愈早期發現，預後愈佳。

   子宮頸癌是15-39歲婦女第二好發的癌症；據研究統計，婦女在診斷出子宮頸癌的五年後，平均只有三分之二的存活。子宮頸癌的發生年齡有兩個高峰期，一為35-49歲，一為55-64歲。在台灣，子宮頸癌發生率（每十萬人中有超過十人）亦為名列前茅的婦女癌症，每年約有近兩千人罹患此癌，其中六百多人因此癌喪生！幸而由於台灣婦產科醫師對於子宮頸抹片之推廣，使得子宮頸癌成為近年來發生率降幅最大的癌症，由此可見醫療策略的成功與抹片的重要性。
到底是甚麼引起了子宮頸癌?