找黃貞瑜醫師聊療不孕、助孕規劃與荷爾蒙

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巧克力囊腫，是「子宮內膜異位瘤」的俗稱，在生育年齡的女性中發生率約10%。也就是說，十個育齡女性中可能就有一人有這個困擾!
巧克力囊腫其實未必無法懷孕，但不孕的機率的確比一般女性高出許多。為什麼子宮內膜異位容易不孕呢?其中有許多層面的機轉，一言以蔽之，就是日積月累的「發炎」! 發炎的本質可以想像成是火場，火勢可能大可能小，正如同樣有子宮內膜異位症，每個患者的嚴重度不同! 而精子卵子要能在火場中相遇、受精、變成胚胎後移行回子宮內腔著床，在各個環節可說是比一般人多了重重難關，火勢小的或可順利懷孕(懷孕期間可能有別的注意事項，就又是另一個課題)，但火勢較嚴重的就沒有這麼幸「孕」了。因此在治療上，我們會讓火場「熄火」，才能讓懷孕更順利；如何熄火? 一則以手術、一則以試管療程冷凍胚胎後以藥物「熄火」再解凍植入。只用藥可以嗎? 想必這是許多人希冀的，但很可惜--不行! 因為藥物雖然也可以幫忙熄火，因此可以有效解決子宮內膜異位症所致疼痛，但用藥期間會影響排卵、子宮內膜的狀態也不利懷孕，即便懷孕，藥物也可能影響胎兒性別早期的分化，因此在用藥期間我們會請病人另行避孕。而大數據也顯示，服用藥物對於停藥後的「自然懷孕率」沒有幫助。充其量只是在沒有懷孕計畫的期間，控制子宮內膜異位的活性，不要讓潛在的自由基傷害加速卵量的損耗。
手術可以減少病灶因此「熄火」；而試管療程是先把卵子「救出火場」，在實驗室中受精、發展為胚胎，先保存起來，再以停經針或更嚴重者可能手術，達到熄火狀態再來準備解凍植入。
那麼，手術和試管 哪個好?

或許是由於年齡愈大懷孕風險愈高，因此在演化過程中，自然而然演變成年齡愈大愈不容易懷孕。雖然說同齡中，有人卵量多、有人卵量少，但染色體異常率，卻幾乎是無一倖免地會隨著年齡升高,所以懷孕著床率下降。因此，如果年齡已在4字頭，自然受孕的機會降低許多。到底是降低多少呢? 根據文獻，40歲(含)以上的不孕女性，口服排卵藥自然同房的臨床懷孕率(意指初期懷孕至寶寶看到心跳的階段)是0-4%，活產率幾近於零(也就是初期這4%雖有心跳，卻很容易就流產沒了)；如果口服排卵藥搭配人工授精(並非試管嬰兒，而只是將先生的精蟲篩選出菁英部隊置入妻子子宮腔，精卵還是得在體內相遇受精)臨床懷孕率是1-4%、活產率<1%。若以排卵針搭配人工授精，臨床懷孕率大約3%、活產率1%(看來就算花比口服藥多的錢打排卵針，只是搭配人工授精，幫忙也不大)。而如果是進入試管療程，臨床懷孕率可提高至17%、活產率大約14%。以臨床實證來看，試管療程的確顯著提升大齡女性的懷孕率，但前提是不能拖到沒卵阿.....如果一再蹉跎，卵量少到了連引卵針也催不出卵的程度，再高明的醫師、再高明的實驗室團隊，巧婦難為無米之炊，能幫的忙也真的很有限......
至於如果年齡還在35歲以內，卵的品質通常還不錯(有些抽菸、受環境荷爾蒙或子宮內膜異位、氧化壓力摧殘的另當別論)，如果自己嘗試半年沒有喜訊，要趕快到不孕專科門診檢查一下是否哪個環節出問題！通常最關鍵的是輸卵管是否暢通、荷爾蒙或子宮構造有無問題，再者先生的精蟲也必須檢查喔！如果檢查都正常，別忘了和醫師討論一下是否同房時間點有抓對.....筆者黃醫師診間其實不少病人，在確認了同房時間點後，不出半年就懷孕囉! （延伸閱讀：同房時間點如何抓？）其實受孕要成功，在於細心診斷出環節，直接進入試管療程並非成功的保證。當然，如果在確認沒有明顯不孕成因，抓對時間點卻仍無法受孕，那或許真的要考慮試管了，因為可能就是那百分之一可能的精卵互斥啊！

 　根據文獻實證：BMI【體重/身高(以公尺為單位)平方】超過29，對於卵子、子宮內膜、腦部與生殖內分泌相關部分、胚胎...都有不良影響，因此有生寶規劃的女性朋友，維持健康體重是必須的(但也不能太瘦唷)，尤其是多囊性卵巢症候群的姊妹們，減重可改善自然排卵率！但如果搭配減肥藥減重的朋友，另外要注意有些減肥藥懷孕禁用，是不能一邊嘗試受孕的。如要使用請記得諮詢您的醫師喔！
　不過，如果要進試管療程了才減肥有效嗎？臨床證據顯示對於懷孕率、生產併發症...其實並無改善，但是療程中健康飲食(譬如地中海型飲食)對於試管成功率是有幫助的。因此如果年齡超過36歲的朋友，想把身體調理好再進試管療程，反而會延誤卵子的青春，蹉跎掉懷孕率高的時機！建議這類朋友如果要接受不孕療程，搭配地中海型健康飲食即可，否則先減肥，卻又難以持久，落入減了又復胖的無限輪迴，遲遲不進入療程，反而對整體成功率沒有幫助喔！

  甲狀腺與不孕症之間的確切關聯性，在基礎研究探討中與臨床實證累積中仍無法一窺究竟。基礎研究中發現雌激素可能影響腦中「促甲狀腺素釋素TRH」之製造，在子宮內膜和卵巢濾泡細胞上也存在「甲狀腺素之接受器」與「促甲狀腺素TSH之接受器」，顯示甲狀腺的功能與抗體的確潛在著與女性生殖相關的互動。然而，其影響的層面，以目前的研究證據和大數據，尚未能結論出一個非黑即白的結果。有甲狀腺抗體(如TPO-antibody)的女性，甲狀腺功能未必受影響；曾有研究認為不孕患者有TPO-antibody的盛行率比受孕無礙的族群高，其中尤以多囊性卵巢患者與子宮內膜異位患者為甚。另有多研究分析顯示擁有甲狀腺抗體的女性，經試管成功懷孕後自然流產的風險較高。至於卵子受精率、著床率、懷孕率...是否受到甲狀腺抗體的影響，在不同的研究中正反結果不一。單有甲狀腺抗體而甲狀腺功能正常者，六次試管療程的累積懷孕率在研究中與沒有抗體者並無差別；但也有研究認為甲狀腺抗體會影響懷孕的過程、增加流產風險、降低活產率。是否需要統一篩檢「促甲狀腺素TSH」和甲狀腺抗體，不同的學術單位也持有不同的意見，但學理上可以確定的是；檢查TSH必須在「尚未進入人工生殖療程誘導排卵」之前、在誘導排卵後一個月內也不要檢測TSH，因為誘導排卵所造成超乎生理程度的高雌激素狀態，會暫時使TSH升高而造成對常態的誤判。
  本來就有甲狀腺功能異常(無論是亢進抑或低下)，必須調整到功能正常再懷孕。甲狀腺功能低下(TSH遠遠超過4µ IU/ml)，在進入人工生殖療程誘導排卵前最好補充甲狀腺素至TSH低於2.5µ IU/ml；經試管嬰兒療程成功懷孕後，可能在妊娠５～７週就要檢查是否需要增加藥量、並且在第一孕期要每４～６週檢測一次、第二孕期與第三孕期也要各再確認一次，以期治療效果能維持TSH在第一孕期不超過2.5µ IU/ml、第二孕期不超過3µ IU/ml、第三孕期不超過3.5µ IU/ml。至於TSH不超過4但超過2.5µ IU/ml者，若有甲狀腺抗體，建議補充甲狀腺素至TSH<2.5µ IU/ml，但無甲狀腺抗體者是否要補充甲狀腺素，並沒有很確切的定論，可以重複檢測確認持續超過2.5再考慮補充；IVIG的角色目前尚無定論。如果單有甲狀腺抗體，但甲狀腺功能良好，人工生殖用藥期間需要治療嗎?目前並沒有定論，但孕前、懷孕後，皆應監測TSH是否超標。

Q：我目前20歲
自從初經以來月經就沒有正常準時過
通常都是3個月一次 量非常多 幾乎都用夜用型市面上42cm、35cm的衛生棉
經期第二、三天夜晚用42cm的衛生棉整夜還要換2、３次
每次生理期都會昏昏沉沉很疲累頭暈和痛經
前陣子在婦產科檢查出有多囊性卵巢
自小嘴巴上方就有明顯汗毛
長大後嘴巴上方的汗毛更加明顯(變多也變粗)
手腳的汗毛也很多 尤其是手指腳趾的毛很多
肚臍附近也有長毛
讓我很困擾
青春期開始就越變越胖
原先BMI值還有維持在24
外觀上一直都是肉肉的但沒有胖到太離譜
國中畢業後體重大概60kg左右
升上高職後因為上課時間和課業壓力很重和打工 高職4年都過著日夜顛倒的生活
體重更加上升
高職畢業後體重增加到70kg
現在讀了一年大學作息改善許多
原先完全沒有運動習慣 這幾個月也偶爾會做些快走之類的運動 但是一年內還是又胖了5kg
目前身高是165cm 體重75kg 
覺得自己不斷發胖不知道如何是好...
不知是否和多囊性有關呢?且除了多囊性我是否還有可能有其他的症狀呢?
還有一個問題想請教醫生
依我的身體狀況如果要避孕的話用什麼方法是最好的?
能推算安全期嗎?
如果在經期結束後  
7天之內有性行為沒有使用避孕措施
但沒有體內射精 可是男生分泌物裡面可能存有精子的情況下會容易懷孕嗎?

【原文出處：http://zooey2014.pixnet.net/blog/post/150704680】
 (這是比茱媽懷孕37+5時回憶過往寫下的紀錄)