找黃貞瑜醫師聊療不孕、助孕規劃與荷爾蒙

　 64歲的彭女士, 約於50歲左右停經。過去一年以來由於久為便秘所苦, 至某醫學中心的腸胃科門診求診。門診醫師給予症狀緩解之藥物治療, 數個月下來時好時壞不見改善, 因此為彭女士安排腹部超音波與乙狀結腸大腸鏡檢查, 但除了分別發現輕微脂肪肝與痔瘡以外, 不見其他異常。抽驗肝腎功能相關指數、腸胃科相關腫瘤指數AFP、CEA也都在正常範圍內。彭女士由於無法自西醫尋得解答, 因此轉而求助中醫, 接受中藥的治療。如此約莫再過了半年, 彭女士的體重在半年內掉了12公斤, 加之以日益嚴重的腹痛與血便, 終於決定回到另一位腸胃科醫師的門診求治。此時除了糞便中顯示極高的潛血指數外, 再度安排腹部超音波, 也於右下腹呈現一個八公分大的腫塊。經由進一步的電腦斷層檢查, 臆斷為卵巢癌, 且已侵犯到子宮和乙狀結腸, 並有廣泛性的腹膜侵犯(peritoneal carcinomatosis)和淋巴結轉移, 血液中CA-125 (卵巢癌相關指數) 為8132 U/ml, 此時才轉介本院婦產部婦癌科醫師做進一步的治療。

    在乳房相關檢查和上消化道內視鏡檢查, 排除轉移性卵巢癌的可能性之後, 我們執行了卵巢癌減積手術。理想的減積手術(optimal debulking surgery)是無論腫瘤轉移到腹內何處, 都要盡可能地清除至每處病灶殘存不超過一公分, 如此才能使後續的化療效果加乘、預後提升。然而, 由於彭女士的癌瘤轉移狀況非常嚴重, 即便在手術中同時會診大腸直腸外科, 以移除被卵巢癌侵犯至穿孔的直腸, 並將部分被癌瘤侵犯嚴重的小腸截斷, 但仍有多處因腫瘤侵犯至阻塞的腸道無法清除乾淨。手術最終仍無法達到optimal的目標。而最後病理報告證實：的確為卵巢原發性腺癌。

    卵巢癌的治療, 第一次手術是否能夠達到理想的減積, 實為與癌魔搏鬥的決勝關鍵。然而像彭女士這樣的狀況, 其實並非第一例, 在本部門臨床經驗上, 初始因為腸胃道症狀, 沒有思及婦科疾病可能性而延誤治療的病例, 所在多有。事實上, 這個卵巢癌診斷的盲點, 中外皆然--英國醫界為了檢討癌症何以被延遲診斷, 以其primary care database(相當於台灣的健保資料庫) 【General Practice Research Database】, 在西元2002至2007年五年中,共1166名卵巢癌病人為研究對象發現：卵巢癌被確切診斷前12個月內最常呈現的症狀依次為--腹痛 (41%), 泌尿生殖道的不適(25%), 腹脹(24%), 便秘或排便習慣改變(23%); 其他甚至有些以咳嗽來呈現(12%)；而從症狀出現到被確定診斷的時間, 大約是19.5週(中位數), 其中腹痛症狀者離正確診斷隔了13週, 腹脹隔了9.5週, 便秘隔了8.5週, 而泌尿生殖道的不適則被延誤較久, 為21週。(註) 

    如何讓卵巢癌及早診斷, 以避免手術時為時已晚、無法達到optimal debulking的遺憾? 在婦癌學界, 研究人才不斷努力, 希望能找出像「抹片篩檢子宮頸癌」般的利器, 雖然目前仍無法實現, 但在台灣的現行醫療, 由於超音波比之英美, 成本較為低廉（實因對人事成本的虧待, 不過並非本文討論的重點）, 因此病人接受婦科超音波檢查的門檻較低, 所以能比英美發現較多的早期卵巢癌。然而, 有不少病人因腸胃道症狀, 在第一時間求助腸胃科醫師, 此時若無思及婦科疾病的可能性, 很有可能像彭女士般被延誤了病情！以彭女士的狀況, 如果能在症狀出現的第一時間就進行婦科超音波檢查, 其實很容易就可以及早發現初期的卵巢癌。在此呼籲各位女性朋友, 若有腹部不適或腸胃道症狀, 除了請教腸胃科醫師以外, 請「多想到一點」婦科疾病的可能性, 到婦產科門診做個婦科超音波。那麼, 若有卵巢癌的病況, 將會因為「發現早一點」, 使得治療更順利、預後延長更多年！

（本文經修改後以部門主管名義投稿《台灣醫界》，以期提醒腸胃科醫師：別忘了請病人也查一下婦產科的問題！）

(註)  參考資料:

A Rosemary Tate et al. Determining the date of diagnosis – is it a simple matter? The impact of different approaches to dating diagnosis on estimates of delayed care for ovarian cancer in UK primary care. BMC Medical Research Methodology 2009, 9:42