婦女進入更年期後, 心血管疾病的風險大增。主要是因為脂肪易在腹部囤積, 與隨之而來的血脂肪增高、高密度膽固醇(HDL)減少、胰島素阻抗增加等不利心血管健康的因子。與同年齡的男性相比, 更年期女性的心血管健康, 受到抽菸、糖尿病、低HDL、高血脂肪...等的不利影響, 效應又更大。另, 心血管疾病事實上有基因遺傳的成分, 如果有家族史, 女性比起男性所受基因的影響更深。
過去的觀察型研究(以Nurses' Health Study (NHS)為代表)與動物實驗中顯示, 更年期荷爾蒙療法對於心血管有保護的效果, 因此過去婦產科醫師基於這些醫學證據, 對於停經後的婦女, 無論症狀有無, 皆會預防性地開立荷爾蒙療法, 不僅預防骨質疏鬆, 也為了保護心血管健康。然而, 本世紀初美國Women's Health Initiative (WHI)所進行的一項大型隨機雙盲型研究的結果卻逆轉了這個認知, 顯示荷爾蒙療法(併用雌性素與黃體素)會增加心血管疾病的風險, 尤以開始使用的兩年內為甚。此一結果, 引起醫界譁然與新聞界的關注, 也將許多更年期婦女帶離了婦產科醫師的診間。（按：研究證據等級--設計良好的隨機雙盲型研究比觀察型研究的等級高、執行也較為困難。）
不是要為婦產科醫師辯駁--因為更年期荷爾蒙療法的開立, 早已不是身為一個婦產或生殖內分泌科醫師的「主力業務」。只是必須提醒大家：解讀研究結果, 必須由細節檢視「能應用於哪一個族群」--WHI此一研究, 所網羅的更年期婦女平均年齡63歲, 離停經年齡已超過十年, 但實際上大多需要更年期荷爾蒙療法來解緩不適的婦女族群大多五十幾歲、集中在剛停經的五年內。過去關於更年期荷爾蒙療法之大型觀察型研究NHS的受試婦女年齡, 與現實中「需要荷爾蒙解決更年期症狀」的族群較為吻合, 此研究顯示較年輕的更年期婦女使用荷爾蒙, 有保護心血管疾病的效果；但由於觀察型研究有其研究設計上的先天限制, 使得此一研究結果始終無法抗衡WHI研究結論的音量。所幸, 之後推陳出新的研究證據, 近來終於逐漸釐清了關於年齡差異的重要用藥觀念：「荷爾蒙愈早使用愈好--在剛停經的五年內且本無心血管疾病的狀態開始使用, 對心血管有保護效果；若於停經的十年後才開始使用,或本就有心血管疾病者使用荷爾蒙, 則對心血管健康有害處。」此一觀念, 目前由正在進行的隨機雙盲大型研究驗證中。
再者, WHI此一"荷爾蒙不利心血管健康"的結論只適用於「同時口服併用雌激素Premarin(每天0.625毫克)和人工合成黃體素Provera(每天2.5毫克)」, 對於別種雌激素與黃體素的組合或不同劑量、不同途徑給予的荷爾蒙,WHI此研究並無探討。目前較小型的研究和動物實驗的結果, 認為經皮吸收的荷爾蒙因為沒有經過肝臟的代謝, 較不會產生血栓和不利心血管的因子, 只是這樣的概念需要隨機雙盲型研究進一步的檢視。
以下根據目前的醫學證據, 列出更年期婦女荷爾蒙療法的使用原則：
- 有熱潮紅等更年期症狀才需使用荷爾蒙。除非是45歲以前即因為非癌症因素而手術切除雙側卵巢, 因而進入更年期的此類婦女, 因為有較高的心血管疾病風險, 即使沒有症狀也建議於手術切除卵巢後儘快開始使用荷爾蒙。
- 解決更年期症狀,主要是靠雌激素。有子宮的婦女必須加上黃體素以保護子宮內膜, 以免因雌激素過度刺激而癌化；子宮已切除的婦女則只需要雌激素來解除更年期症狀, 黃體素的使用反而可能增加乳癌或心血管疾病的風險(但這方面還未能經研究完整確認, 因為人工合成的黃體素有多種型態, 每種對於乳癌和心血管的作用不盡相同。)
- 荷爾蒙愈早使用愈好--在剛停經的五年內且本無心血管疾病的狀態開始使用, 對心血管有保護效果；若於停經的十年後才開始使用,或本就有心血管疾病者使用荷爾蒙, 則對於心血管健康有害處。
- 就心血管健康而言, 怎樣的人適合更年期荷爾蒙療法?
- 曾有血栓、中風或心血管疾病的人, 不適合使用荷爾蒙。
- 另, 有研究證據顯示, 低密度膽固醇(LDL)/高密度膽固醇(HDL) 比值少於2.5的更年期婦女, 較適合接受荷爾蒙療法,反之則可能對心血管健康有害。
5. 此外, 肝功能有異常、有荷爾蒙相關的腫瘤者......都不適合使用更年期荷爾蒙療法--請據實陳述您的過去病史與家族史, 讓醫師可以全面進行評估。
6. 更年期荷爾蒙的「三低一高」用藥原則：
- 低劑量：能解決更年期症狀的最低劑量就好
- 低使用年齡：即上述第3.點
- 低使用年限：一旦沒有症狀(大多人的熱潮紅等更年期不適只出現在停經後三年內)即開始減藥或停藥。
- 高度個人化：接受更年期荷爾蒙治療前,必須完整檢查, 以確認是否適合用藥。
(會後與各位前輩醫師合照)
衛教聊療 (7)